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Cas client · Erreurs humaines

Programme SENTINELLE : 47 % de déviations « erreur humaine » en moins en 6 mois

Des resensibilisations répétées, sans effet durable : ce site a changé d’approche. Un expert erreur humaine par secteur, formé pour devenir autonome, et des rituels courts sur le terrain pour traiter les signaux faibles avant qu’ils ne deviennent des erreurs.

Site de R&D clinique d’environ 1 000 personnes · conditionnement et distribution2023Terminé

Les résultats

−47 %de déviations « erreur humaine » par mois9 → 5
−27 %de déviations au total par mois34 → 25
157signaux faibles remontés en 3 mois
−76 %de déviations « erreur humaine » au conditionnement6 → 1 par mois

Moyennes mensuelles 2022 comparées à 2023. Coaching de mai à octobre 2023.

Le point de départ

  • Une unité de conditionnement d’environ 200 personnes, en 2 équipes, avec des opérations très manuelles.
  • 2022 : 408 déviations, dont 108 pour erreur humaine, soit 26 %.
  • Des resensibilisations répétées, sans effet durable.

Ce que nous avons fait ensemble

  1. DiagnostiquerUn diagnostic flash du site, puis une initiation des équipes.
  2. Désigner des expertsUn « expert erreur humaine » par secteur (conditionnement, magasin, PSL / PPL), coaché pour devenir autonome.
  3. Adapter les outilsUn outil d’aide à l’analyse des erreurs humaines, adapté au site.
  4. Installer 4 rituelsRemontée des signaux faibles, observations de tâche, « 15 minutes pour la Qualité » et plan d’actions à court terme.
  5. Mai → oct. 2023Coacher pendant 6 moisUn coaching sur le terrain, jusqu’à l’autonomie des experts.

Les erreurs reculent dans les secteurs coachés

Déviations « erreur humaine » ouvertes par mois, en moyenne, en 2022 puis en 2023.

20222023

Des signaux faibles traités avant de devenir des erreurs

Deux enregistreurs côte à côte

réglés sur des plages différentes : placés aux deux extrémités, avec un code couleur.

Un carton lourd stocké en hauteur

en attente de contrôle : la zone d’attente a été revue avec le terrain.

Une auto-validation

d’étiquettes et de notices : des critères définis et une double vérification.

Des factures saisies à la main

bloquées en douane : un logiciel de facturation, pour que le patient reçoive son traitement.

Ce que nous en retenons

Les observations de tâche ont créé de fortes prises de conscience, et les « 15 minutes pour la Qualité » ont été bien adoptées. Les experts ont progressé de 71 % à 79-100 % sur leur grille d’observation, pour une cible de 75 %.

Les approches utilisées

Réduire les erreurs humaines

Nos conseils si vous vous lancez

  • Faites vivre les rituels entre les passages du coach : c’est là que tout se joue.
  • Misez sur des experts internes, au plus près du terrain, plutôt que sur des resensibilisations.

Les erreurs humaines reviennent malgré les formations ?

Parlons de votre situation : nous vous montrons comment traiter les signaux faibles avant qu’ils ne deviennent des déviations.

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